MIELOPATIA CERVICALE

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INTRODUZIONE

Da novembre 2021 ho iniziato a seguire il padre del dott. Luca D’Alterio, affetto da mielopatia cervicale. Il dott. D’Alterio decide di affidarlo a me per evitare coinvolgimenti emotivi e per seguirlo con attenzione dall’esterno accompagnandomi nel ragionamento terapeutico e nel confronto simultaneo qualora ci fossero stati degli intoppi.

Inizialmente non eravamo a conoscenza di quale fosse la problematica, ma conoscevamo i limiti fisici e la sintomatologia emersa nel corso delle settimane, che gli ha causato notevoli difficoltà nelle attività della vita quotidiana: deambulazione alterata, muscolatura molto tesa, sensibilità tattile ridotta, dolori alle cosce, disfunzioni autonomiche e rigidità generale. Era lampante che si dovessero fare delle indagini per capire quale fosse la situazione clinica. Fare visite ed esami specialistici però richiede molto tempo e non ci potevamo permettere di rimanere con le mani in mano, senza tentare di ottenere un miglioramento della sintomatologia, che risultava così limitante.

Così iniziammo un percorso di rieducazione motoria tramite applicazione del metodo MvmTherapy, che continua tutt’ora.

PANORAMICA SULLE MALATTIE DEL MIDOLLO SPINALE

Le malattie del midollo spinale possono causare gravi deficit neurologici permanenti. Per alcuni pazienti, tali danni possono essere evitati o ridotti se la diagnosi e il trattamento sono precoci.

ANATOMIA

Il midollo spinale si estende caudalmente per circa 45cm negli adulti, dal forame magno del cranio al margine inferiore della prima vertebra lombare L1, dove forma il cono midollare. Nella regione lombosacrale, le radici nervose che originano dai segmenti midollari inferiori discendono all’interno del canale vertebrale in un fascio pressoché verticale, formando la cauda equina.

Il calibro del midollo spinale non è uniforme per tutta la sua lunghezza: i tratti cervicale e lombo-sacrale presentano un calibro maggiore rispetto al tratto toracico, detti rispettivamente rigonfiamento cervicale e lombo-sacrale. I rigonfiamenti testimoniano che a questi livelli il midollo spinale presenta un’alta concentrazione di fibre nervose, sia di natura sensitiva sia di natura motoria. Ciò è dovuto dal fatto che i tratti cervicale e lombo-sacrale sono porzioni del midollo spinale destinati ad innervare gli arti, rispettivamente superiori ed inferiori.

L’intero midollo spinale può essere suddiviso in 31 segmenti funzionali (livelli), identificati da una lettera e un numero (ad esempio C3 corrisponde al terzo segmento cervicale) che corrispondono approssimativamente all’inserzione delle 31 paia delle radici dei nervi spinali.

Ogni segmento spinale è associato ad un paio di gangli della radice dorsale. Su ogni lato del midollo spinale, la radice dorsale è formata dagli assoni dei neuroni sensitivi presenti nel ganglio della radice dorsale. Anteriormente alla radice dorsale, la radice ventrale lascia il midollo spinale, ed è costituita dagli assoni dei neuroni motori somatici e, a certi livelli, da quelli dei neuroni motori viscerali che controllano gli organo effettori periferici. Le radici dorsale e ventrale di ogni segmento entrano ed escono dal canale vertebrale attraverso il foro delimitato da due vertebre adiacenti, detto foro intervertebrale. Distalmente ad ogni ganglio della radice dorsale, le fibre sensitive e motorie si riuniscono in un singolo nervo spinale. I nervi spinali sono detti nervi misti, in quanto contengono sia fibre afferenti (sensitive) che efferenti (motorie).

EZIOLOGIA DELLE MALATTIE DEL MIDOLLO SPINALE

I disturbi del midollo spinale sono generalmente dovuti a patologie estrinseche al midollo stesso, come:

Meno frequentemente, i disturbi sono dovuti a patologie intrinseche del midollo. Le patologie intrinseche comprendono infarto del midollo spinale, emorragie spinali, mieliti trasverse, infezione da HIV, poliomielite, infezione da virus West Nile, sifilide, traumideficit di vitamina B12malattie da decompressionelesioni da folgorazione, lesioni da radiazioni, siringomielia e tumore del midollo spinale. Le malformazioni arterovenose possono essere estrinseche o intrinseche.

Anche le radici dei nervi spinali all’uscita del midollo spinale possono essere danneggiate.

SINTOMATOLOGIA DEI DISTURBI DEL MIDOLLO SPINALE

I deficit neurologici causati dalle malattie del midollo spinale si manifestano a livello del segmento midollare interessato e a livello di tutti i segmenti sottostanti. L’eccezione è rappresentata dalla sindrome midollare centrale, che può risparmiare i segmenti sottostanti.

Le malattie del midollo spinale causano diverse combinazioni di deficit a seconda di quali tratti nervosi interni o di quali radici spinali esterne al midollo siano danneggiati. Le patologie che colpiscono i nervi spinali, ma che non colpiscono direttamente il midollo, causano deficit sensitivi o motori, o entrambi, solo nelle aree innervate dai nervi affetti.

Alcuni effetti derivanti da un disturbo del midollo spinale sono:

  • Paresi
  • Perdita di sensibilità
  • Modifiche del riflesso
  • Disturbi autonomici (p. es., disfunzione intestinale, vescicale ed erettile, sudorazione).

Nel paziente che ho preso in carico si sono manifestate riduzione della sensibilità tattile alle dita delle mani, riflessi alterati, disfunzione vescicale.

I deficit possono essere parziali (incompleti). I deficit autonomici e le alterazioni dei riflessi sono generalmente i segni maggiormente oggettivabili dei disturbi midollari; i disturbi sensitivi sono quelli meno oggettivabili.

Le lesioni del tratto corticospinale causano un danno a carico dei motoneuroni superiori. Lesioni acute, gravi (p. es., infarto, lesioni traumatiche) possono causare uno shock spinale con paresi flaccida (diminuzione del tono muscolare, iporeflessia, e assenza di risposte plantari in estensione). Dopo giorni o settimane, il danno a carico dei motoneuroni superiori evolve in un quadro di paresi spastica (aumento del tono muscolare, iperreflessia, e presenza di clono). Si evidenziano risposte plantari in estensione e disfunzioni autonomiche. Una paresi flaccida che dura da più di un paio di settimane suggerisce la presenza di un danno a carico dei motoneuroni inferiori.

La sindrome della cauda equina, che interessa le radici nervose all’estremo caudale del midollo, non è una sindrome del midollo spinale. Tuttavia, essa mima una sindrome del cono midollare, causando paresi degli arti inferiori e perdita della sensibilità che coinvolge le radici nervose colpite (spesso nella zona sellare), così come disfunzioni della vescica, dell’intestino e genitali.

DIAGNOSI DELLE MALATTIE DEL MIDOLLO SPINALE

I deficit neurologici segmentari sono indicativi di un disturbo del midollo spinale. Simili deficit, specialmente se unilaterali, possono essere causati da patologie delle radici nervose o dei nervi periferici, che in genere possono essere differenziate clinicamente. Il livello e la combinazione dei deficit midollari aiutano a determinare la presenza e la localizzazione di una lesione del midollo spinale, ma non sempre quale sia la natura della lesione.

La RM è l’esame radiologico più accurato per le malattie del midollo spinale in quanto mostra il parenchima midollare, le lesioni dei tessuti molli (ascessi, ematomi, neoplasie, anomalie dei dischi intervertebrali) e le lesioni ossee (erosioni, gravi modificazioni ipertrofiche, collassi, fratture, sublussazioni, tumori).

L’elettromiografia risulta utile nel caso in cui vi siano problematiche riguardante compressioni nervose e quindi radicolomielopatia. In questo caso l’indagine svolta con elettromiografia non ha evidenziato nessuna problematica in quanto non abbiamo un interessamento nervoso specifico, ma una compressione midollare e per questo è stato necessario indagare tramite TC, RM e potenziali evocati. Oltre a questi esami risulta fondamentale anche la valutazione dei riflessi neurologici: il segno di Babinski è risultato positivo bilateralmente confermando la diagnosi di lesione ai motoneuroni superiori.

TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL MIDOLLO SPINALE

Se i sintomi di una malattia del midollo spinale (p. es., perdita di sensibilità da paralisi) si verificano improvvisamente, è necessario un trattamento di emergenza.

Se possibile, la causa viene trattata o corretta.

Le misure per prevenire i problemi dovuti al riposo a letto sono essenziali se i pazienti sono paralizzati o allettati.

L’ampia perdita di funzioni corporee può essere devastante, causando depressione e perdita di autostima. Chiaramente è comprensibile in quanto, oltre a provare dolore, il paziente perde la sua indipendenza ed autonomia.

La riabilitazione è migliore quando fornita da un team interdisciplinare (infermieri, fisioterapista, chinesiologo, terapista occupazionale, assistente sociale, nutrizionista, psicologo, consulente) e devono essere coinvolti attivamente sia il paziente, sia i membri della famiglia.

La comunicazione con il paziente deve tenere conto del suo stato psicologico, oltre a quello fisico, in quanto può contribuire ad amplificare un eventuale stato di depressione, o al contrario diminuirlo, e di conseguenza contribuire al successo o al fallimento del percorso terapeutico.

SPONDILOSI CERVICALE E MIELOPATIA CERVICALE SPONDILOGENETICA

Tra i vari disturbi del midollo spinale vi è la spondilosi cervicale e la mielopatia cervicale spondilogenetica. La spondilosi cervicale è l’osteoartrite della colonna cervicale che causa stenosi del canale e talvolta mielopatia cervicale a causa della sporgenza di neoformazioni ossee artrosiche (osteofiti) a livello della regione cervicale inferiore del midollo spinale, talora con interessamento delle radici nervose cervicali più basse (radicolomielopatia). La diagnosi si effettua mediante RM o TC. La TC fatta dal paziente ha evidenziato la presenza di osteofiti e del restringimento del canale midollare a livello di C5-C6.

 Il trattamento può prevedere FANS e un collare cervicale morbido, oppure laminectomia cervicale.

La spondilosi cervicale dovuta ad artrosi è molto frequente. Occasionalmente, in particolare quando il canale vertebrale è congenitamente ristretto (< 10 mm), l’artrosi determina una stenosi del canale e una condizione di attrito osseo sul midollo spinale, causando compressione e mielopatia (disturbi funzionali del midollo spinale). L’ipertrofia del legamento giallo può aggravare questo effetto. Gli osteofiti nei forami intervertebrali, più frequentemente tra C5 e C6 o C6 e C7, possono provocare una radicolopatia (un disturbo delle radici nervose). A volte sono colpiti il midollo e le radici nervose, causando radicolomielopatia. Le manifestazioni cliniche variano a seconda delle strutture nervose interessate, ma comunemente è presente dolore.

Non sempre i disturbi e/o il dolore si localizzano a livello cervicale, ma le problematiche possono riflettersi anche ad altri distretti proprio perché, come è già stato spiegato, i deficit neurologici causati dalle malattie del midollo spinale si manifestano a livello del segmento midollare interessato e a livello di tutti i segmenti sottostanti.

Il paziente in questione presenta pochi disturbi e/o dolori a livello cervicale e degli arti superiori e manifesta problemi maggiori a livello del treno inferiore.

SINTOMATOLOGIA

La compressione del midollo spinale causa in genere graduale paresi spastica, parestesie o entrambe a livello delle mani e dei piedi e può determinare ipereflessia (come nel caso in questione). I deficit neurologici possono essere asimmetrici, non segmentari e aggravati da colpi di tosse o dalla manovra di Valsalva, bisogna quindi porre molta attenzione nella somministrazione degli esercizi al fine di evitare un lavoro eccessivo da parte del trasverso dell’addome e favorire una respirazione continua, senza aumentare la pressione intra-addominale.

Dopo un trauma, le persone con spondilosi cervicale possono sviluppare una sindrome midollare centrale.

Infine, si possono sviluppare atrofia muscolare e paralisi flaccida a carico degli arti superiori a livello della lesione, con spasticità al di sotto del livello lesionale.

La compressione delle radici nervose causa in genere un dolore radicolare precoce; in seguito, possono comparire ipostenia, iporeflessia e atrofia muscolare.

DIAGNOSI

La spondilosi cervicale deve essere sospettata quando si presentano deficit neurologici caratteristici in pazienti anziani, con artrosi o che hanno dolore radicolare a livello C5 o C6.

La diagnosi di spondilosi cervicale viene effettuata tramite RM, TC, o mielo-TC.

TRATTAMENTO

Se il midollo è gravemente compresso, la laminectomia cervicale è solitamente necessaria; un accesso posteriore può ridurre la compressione, ma lascia anteriormente intatti gli osteofiti che determinano compressione e possono causare instabilità del rachide e cifosi. Per tale motivo, è generalmente preferito un accesso anteriore con fusione vertebrale.

I pazienti che presentano solo una radicolopatia possono tentare un trattamento conservativo con FANS e posizionamento di un collare cervicale morbido; se tale approccio dovesse risultare inefficace, potrebbe essere necessaria la decompressione chirurgica. Le indicazioni per la decompressione chirurgica comprendono dolore intrattabile e compromissione del midollo spinale (p. es., progressiva debolezza, disfunzione intestinale e della vescica).

Alcuni farmaci possono essere prescritti per aiutare ad alleviare la spasticità.

La maggior parte delle ricerche scientifiche approfondiscono i risultati dati dal trattamento chirurgico sia nel breve che nel lungo periodo, evidenziando miglioramenti della sintomatologia dolorosa e nella funzionalità delle strutture coinvolte.

Vi sono però anche evidenze che hanno sottolineato l’importanza del trattamento conservativo che prevede esercizio fisico, manipolazioni osteopatiche/chiropratiche, farmaci antinfiammatori non steroide. È stato dimostrato che attività fisica controllata ed esercizi da svolgere a casa hanno ridotto la sintomatologia dolorosa a livello di collo e braccia in pazienti con radicolopatia e mielopatia cervicale.

Essendo la mielopatia cervicale un processo degenerativo progressivo ed essendoci ancora pochi studi che dimostrano che il trattamento conservativo arresta o limita la sua progressione, è fortemente raccomandato di non scegliere il trattamento conservativo quando la mielopatia è severa o moderata.

CASO STUDIO

Di seguito vi riporto la mia esperienza e il mio percorso terapeutico con il signor D’Alterio.

Il percorso terapeutico è iniziato a novembre 2021 con difficoltà nella deambulazione da parte del paziente, perdita della sensibilità tattile delle mani, disturbi al tratto vescicale e sintomi di spasticità (aumento eccessivo del tono muscolare). Tutto ciò causava problemi nello svolgere semplici attività della vita quotidiana come scrivere, abbottonare vestiti, camminare, salire scale/marciapiedi, tenere saldamente qualcosa in mano, salire/scendere dall’auto. Ovviamente anche la sfera psicologica ne risente moltissimo, in quanto si ritrova a non poter più svolgere agilmente moltissime semplici attività o ad impiegarci molto più tempo.

Vista la situazione, inizia a svolgere indagini diagnostiche come RM, TC, elettromiografia, potenziali evocati, visite specialistiche, per arrivare a capire qual è la problematica e il percorso da intraprendere per risolverla. Chiaramente le tempistiche per fare tutto ciò sono abbastanza lunghe e nel frattempo decidiamo di iniziare a fare delle sedute rieducative, con una frequenza che variava da 2 a 3 sedute settimanali, per alleviare la sintomatologia e migliorare le difficoltà che incontrava quotidianamente.

Negli esami diagnostici e durante la visita con il medico neurochirurgo sono state evidenziate le seguenti problematiche:

  • Artrosi e spondilosi cervicale
  • Presenza di osteofiti C4-C5 e C6-C7
  • Mielopatia cervicale (per essere certi della localizzazione attendiamo l’esito della risonanza magnetica ad alto campo)
  • Alterazione dei riflessi (ipereflessia)
  • Lesione ai motoneuroni superiori
  • Nessuna compressione nervosa specifica
  • Alterazione della conduzione del segnale al nervo tibiale sinistro di tipo motorio
  • Alterazione della conduzione del segnale al nervo tibiale destro di tipo sensitivo

In una prima fase decidiamo di concentrarci sul problema più lampante ovvero la deambulazione, la camminata diventa quindi il test di riferimento per capire l’andamento delle sedute e dei miglioramenti.

Nella deambulazione si evidenziano le seguenti alterazioni funzionali: trascinamento della gamba destra che rimane tesa, con l’anca e soprattutto il ginocchio che non si flettono e il piede estremamente rigido soprattutto in dorsiflessione, piede sinistro in inversione ed anca in intrarotazione. In una prima fase è risultato necessario lavorare molto sul rilassamento della muscolatura sia delle gambe che delle cosce in generale, l’utilizzo di una pistola massaggiante ha dato ottimi risultati e lasciava una sensazione positiva di leggerezza a fine seduta. Questo ci ha permesso poi di lavorare sulla percezione del movimento in una condizione favorevole e quindi automaticamente migliorare la qualità del movimento e l’attivazione muscolare. Nello specifico abbiamo lavorato su:

  • Percezione dei movimenti di dorsiflessione e flessione plantare a destra con il coinvolgimento delle dita del piede (inizialmente non riusciva a percepirle bene, non le riusciva ad aprire, nel tempo è migliorato moltissimo e ora riesce a percepirle ed allargarle)
  • Percezione del movimento di eversione del piede a sinistra
  • Percezione del movimento di flessione d’anca a destra
  • Percezione degli extrarotatori d’anca tramite clamshell a sinistra
  • Percezione del movimento di abduzione d’anca a destra
  • Lavoro sul controllo neuromotorio
  • Lavoro in monopodalico per migliorare l’equilibrio
  • Lavoro sul sistema oculare, strettamente connesso con la mobilità toracica
  • Lavoro su tappeti propriocettivi per stimolare i recettori plantari e migliorare la sensibilità alterata dalla patologia
  • Messa in carico graduale con tapis roulant, squat su sedia, salita e discesa sullo step (esercizi che si avvicinano molto ai gesti della vita quotidiana che lo mettono in difficoltà)

Mentre migliorava la deambulazione abbiamo iniziato ad inserire del lavoro anche sul treno superiore. L’artrosi cervicale e la presunta compressione midollare a livello di C5-C6 (da confermare con la risonanza ad alto campo) ci hanno suggerito di lavorare su:

  • Rilascio ed attivazione della muscolatura connessa ai plessi cervicale e brachiale
  • Percezione del movimento di rotazione della testa
  • Percezione del movimento di flesso-estensione della testa
  • Percezione del movimento di antero-retroposizione della testa
  • Percezione del movimento di elevazione-depressione scapolare
  • Percezione del movimento di adduzione scapolare
  • Percezione del movimento di flessione della spalla

Il lavoro sull’unità funzionale del trapezio è risultato fondamentale per migliorare anche i movimenti che coinvolgono altre componenti muscolari sia del treno superiore sia del treno inferiore. Inoltre, il lavoro sul treno superiore ci ha permesso di migliorare anche la sensibilità tattile.

È molto importante l’ordine in cui vengono svolti gli esercizi: se vengono svolti prima quelli per il treno superiore e successivamente quelli per il treno inferiore i risultati sono ottimali in entrambi i distretti, se invece viene invertito l’ordine si nota un peggioramento ed una maggiore difficoltà nella deambulazione a fine seduta.

I lavori di percezione del movimento del treno inferiore devono essere agevolati e accompagnati per evitare un carico eccessivo che porta ad accentuare la comparsa della spasticità ottenendo così un peggioramento dei movimenti stessi.

Il lavoro di percezione e qualità del movimento è stato svolto abbinando anche la compressione dei trigger point dei muscoli coinvolti nel movimento stesso, non tanto al fine di rilasciarli, quanto per migliorare la percezione e l’attivazione degli stessi.

Non sono mai risultati utili lavori di forza muscolare in quanto il paziente non presenta radicolomielopatia, ma solo mielopatia quindi, non ha mai avuto problemi di deficit di forza muscolare (tipici in presenza di radicolopatia).

All’inizio del percorso con forti difficoltà deambulatorie 
Dopo 3 mesi dall’inizio del percorso terapeutico 
migliorata la propriocezione, la sensibilità e i movimenti delle dita
Migliorata la resistenza alla fatica e la tolleranza al carico in deambulazione su treadmill
Video 5: Dopo tre mesi riesce nuovamente a salire e scendere uno step. 

CONCLUSIONI

Per quanto le evidenze scientifiche oggigiorno non ci danno molte informazioni in merito al trattamento conservativo è chiaro che un percorso di rieducazione motoria risulta fondamentale per evitare il progressivo peggioramento dei sintomi dati dalla mielopatia cervicale e soprattutto per permettere alla persona di mantenere la sua autonomia ed indipendenza nelle attività della vita quotidiana, aiutandolo di conseguenza anche psicologicamente ad affrontare la patologia.

Il metodo MvmTherapy permette di lavorare sulla sintomatologia e sulla patologia in quanto è un sistema di ragionamento che va adattato alle alterazioni che presenta il soggetto e che vengono riportate anche dalle indagini diagnostiche.

BIBLIOGRAFIA

  • www.msdmanuals.com
  • “Diagnosis and Treatment of Cervical Radiculopathy and Myelopathy” Jean-Christophe A. Leveque, MDa, Bintu Marong-Ceesay, MSb, Teresa Cooper, MN, MPHc, Chris R. Howe, MDd
  • “Nonoperative Management of Cervical Myelopathy A Systematic Review” John M. Rhee, MD, Mohammed F. Shamji, MD, PhD, FRCSC,t W. Mark Erwin, DC, PhD, Richard J. Bransford, MD, S.Tim Yoon, MD, PhD, Justin S. Smith, MD, PhD,l Han Jo Kim, MD,|| Claire G. Ely, BS, Joseph R. Dettori, MPH, PhD, Alpesh A. Patel, MD, EACS,tt and Sukhvinder Kalsi-Ryan, BScPT, MSc, PhD
  • Anatomia funzionale del sistema nervoso periferico spinale dell’uomo, Francesco Fornai e Riccardo Ruffoli – Pisa university press, 2018 – (Manuali)
  • Anatomia Umana, quarta edizione – Martini, Timmons, Tallitsch – EdiSES 2010
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