Condropatia femoro-rotulea

CHE COS’È LA SINDROME FEMORO-ROTULEA?

La condropatia femoro-rotulea consiste nel deterioramento progressivo della cartilagine che provoca una riduzione dell’ampiezza dei movimenti del ginocchio.
Colpisce maggiormente le donne, è frequente negli sportivi, soprattutto runners, tennisti e calciatori, ma anche nelle persone sedentarie e/o in sovrappeso.

I fattori predisponenti allo sviluppo della condropatia sono le alterazioni biomeccaniche che si verificano a carico del ginocchio e soprattutto nelle zone adiacenti (caviglia e anca).

ACCENNO ANATOMICO GINOCCHIO

Il ginocchio comprendere i compartimenti laterale e mediale dell’articolazione femoro-tibiale e dell’articolazione femoro-rotulea.

 Il movimento a livello del ginocchio si verifica su due piani, consentendo la flessione, l’estensione e la rotazione interna ed esterna.

Dal punto di vista funzionale questi movimenti si verificano raramente in maniera indipendente dal movimento di altre articolazioni al’interno dell’arto inferiore.

Il ginocchio ha importanti funzioni biomeccaniche, molte evidenti nella camminata e nella corsa.

Durante la fase di oscillazione della camminata il ginocchio si flette per ridurre la lunghezza funzionale dell’arto inferiore; altrimenti il piede non si solleverebbe con facilità dal terreno.

Durante la fase di appoggio il ginocchio rimane leggermente flesso, consentendo l’assorbimento degli shock, la conservazione dell’energia e la trasmissione delle forza attraverso l’arto inferiore.

La stabilità del ginocchio si basa principalmente sui suoi vincoli relativi ai tessuti molli piuttosto che sulla sua configurazione ossea.  Con il piede saldamente a contatto con il terreno questi tessuti molli sono spesso soggetti a considerevoli forze, originate sia da muscoli che da fonti esterne.

Lesioni ai legamenti, ai menischi e alla cartilagine articolare, sono le conseguenze comuni che riflettono le grandi esigenze funzionali poste sul ginocchio.

Fonte: Chinesiologia del sistema muscolo scheletrico – Donald A. Neumann

RUOLO DELLA ROTULA

Per capire pienamente le condizioni dolorose del ginocchio è importante analizzare anche il ruolo della rotula all’interno di esso.

La rotula, o patella, è localizzata nel solco femorale. La sua posizione di riposo è in estensione di ginocchio, mentre la sua posizione di stabilità è con il ginocchio in flessione. La rotula serve ad aumentare la lunghezza del braccio della leva del tendine del quadricipite e protegge il ginocchio da colpi anteriori. Essa agisce come un “distanziatore” tra il femore e il muscolo quadricipite che aumenta il braccio del momento interno del meccanismo estensorio del ginocchio.

Fonte: L’esercizio fisico come terapia negli infortuni muscolo-scheletrici.

L’articolazione femoro-rotulea viene abitualmente sottoposta a elevate forze di compressione. Un campionamento di queste forze riporta dati di carico pari a 1,3 volte il peso corporeo durante la camminata su superfici piane, a 2,6 volte il peso corporeo durante l’esecuzione di un sollevamento a gamba distesa, a 3,3 volte il peso corporeo durante la salita delle scale e fino a 7,8 volte il peso corporeo durante l’esecuzione di una profonda flessione del ginocchio o squat. (1) (2) (3) (4)

Se le forze risultano uniformemente disperse nell’area più ampia possibile della superficie articolare, le forze intense di compressione sono generalmente ben tollerate. Un’articolazione invece con congruità non ottimale o con anomalie strutturali presenterà un “malallineamento” della rotula che comporta l’esposizione dell’articolazione femoro-rotulea ad uno stress di contatto articolare maggiore aumentando così il suo rischio di sviluppare lesioni degenerative e dolore (caso cliente).

Questo scenario può portare alla sindrome dolorosa femoro-rotulea o essere fattore scatenante di artrosi in età più avanzata ( Utting MR, Davies G, Newmann JH: Is anterior knee pain a predisposing factor to patellofemoral osteoarthritis? Knee 12:362-365, 2005).

Fonte: Chinesiologia del sistema muscolo scheletrico – Donald A. Neumann

SINDROME FEMORO ROTULEA

Una delle condizioni ortopediche più comuni riscontrate in ambito ambulatoriale della medicina dello sport è la sindorme dolorosa femoro-rotulea.  Questa condizione rappresenta circa il 30% di tutti i distrurbi del ginocchio delle donne e il 20% degli uomini ed è potenzialmente disabilitante.

La maggior incidenza nelle persone di sesso femminile di questa problematica è legata alle leggeri differenze anatomiche tra uomo e donna dell’angolo Q.

L’angolo Q, o angolo femoro-rotuleo, è l’angolo tra il muscolo quadricipite, principalmente il muscolo retto femorale, e il tendine rotuleo. È determinato tracciando una linea dalla spina iliaca anterosuperiore (SIAS) al punto di mezzo della rotula e dalla tuberosità tibiale al punto di mezzo della rotula. Esso  differisce leggermente nei due sessi: è compreso tra 10 e 12° nell’uomo e tra 15 e 18° nella donna (Insall e coll., 1976). Un aumento ulteriore dell’angolo Q comporterebbe un aumento del valgismo del ginocchio che sarebbe a sua volta responsabile di uno spostamento laterale della rotula. È importante ricordare che aumentando o diminuendo il valore teorico ideale dell’angolo Q, l’area di contatto della rotula, all’interno del solco trocleare, rimane sostanzialmente la stessa, il problema però consiste nel fatto che la modificazione dell’angolo Q, comporta un anomalo modello di carico a livello della cartilagine articolare.

Fonte: www.scienzaesport.com

RUOLI DEI MUSCOLI NELLA STABILIZZAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE

Gli stabilizzatori locali dell’articolazione femoro-rotulea  comprendono le forze generate dal muscolo quadricipite, che rappresenta l’influenza più importante sulla biomeccanica di questa articolazione.

Il muscolo quadrcipite contratto durante l’estensione del ginocchio, traziona la rotula non solo superiormente all’interno del solco trocleare del femore, ma anche lateralemente e posteriormente.

In particolate i principali stabilizzatori meccanici della rotula sono il muscolo vasto laterale ed il vasto mediale obliquo, porzione terminale del vasto mediale che si inserisce con un angolo di circa 55° sul bordo mediale della rotula (Brownstein e coll., 1985). Inoltre, il tratto ileo tibiale ed il capo corto del bicipite femorale, per la loro azione di controllo sulla rotazione tibiale, possono essere, a tutti gli effetti, considerati anch’essi degli stabilizzatori dinamici che concorrono al controllo dell’angolo Q (Kettelkamp, 1981). Nell’ambito della sindrome femoro-rotulea, la biomeccanica articolare riveste un ruolo fondamentale. Infatti, un’anormalità di forma e/o di posizione della rotula stessa, ha una ricaduta diretta sulla sua funzionalità, determinandone un alterato scorrimento nel solco trocleare. Un cattivo scorrimento rotuleo può portare ad un’alterazione cartilaginea comunemente riferita come condrosi od artrosi, la cui eziologia è da ricondursi all’azione di forze compressive non adeguatamente ripartite sull’intera superficie dell’articolazione femoro-rotulea stessa.

Fonte: Chinesiologia del sistema muscolo scheletrico – Donald A. Neumann

I disturbi femoro-rotulei possono insorgere in seguito a diverse problematiche problematiche biomeccaniche come dismetria degli arti inferiori, iperpronazione del piede, instabilità di anca e caviglia oltre che rotulea, perdita di flessibilità, tendiniti rotulee e del quadricipite, sovraccarico funzionale, traumi diretti.

La letteratura afferma che i fattori principali che innescano il dolore femoro-rotuleo e che sono fattori di rischio per future condropatie sono:

-Squilibrio tra il vasto mediale e il vasto laterale

-Angolo Q ampio

-Maggiore ampiezza del bacino rispetto alla lunghezza femorale femorale

Boling et al. (2009) hanno riscontrato alcuni fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome femoro-rotulea in una riduzione dell’angolo di flessione del ginocchio durante l’azione di salto e atterraggio in un maggior angolo di rotazione interna dell’anca.

E’ stato evidenziato che le donne affette da sindrome femoro-rotulea presentano una minor forza omolaterale dell’anca rispetto a gruppo di controllo sani.

Una revisione recente (5) ha messo in luce l’importanza dell’esercizio terapeutico nel dolore femoro-rotuleo affermando che la gestione conservativa è il cardine del trattamento del dolore femoro-rotuleo. In particolare “la terapia fisica e il rafforzamento sono componenti essenziali della gestione non chirurgica. … Fukuda [41] ha valutato i pazienti con dolore femoro-rotuleo sottoposti a un programma di riabilitazione incentrato su esercizi di rafforzamento del ginocchio con o senza esercizi di rafforzamento dell’anca e ha notato che entrambi i gruppi avevano miglioramenti nel dolore e nella funzione, ma quelli che hanno ricevuto il rafforzamento dell’anca avevano risultati significativamente migliorati per alleviare il dolore mentre scale discendenti. Earl [42••] ha scoperto che un programma di riabilitazione di 8 settimane con enfasi sul rafforzamento e sul controllo neuromuscolare dell’anca e della muscolatura del core riduce il momento di abduzione del ginocchio, migliora la forza del core e dell’anca e si traduce in miglioramenti del dolore e delle capacità funzionali.”

VALUTAZIONE CHINESIOLOGICA

“L’avere una muscolatura adduttoria e intra-rotatoria dell’anca più forte, viene identificato come un fattore di rischio per la sindrome femoro-rotulea. Di conseguenza l’intervento è quello di recuperare l’equilibro tra i distretti muscolari (intra-extra rotatori e adduttori-abduttori).” (6) (7) La valutazione chinesiologica deve partire non solo dalla valutazione di tutte le componenti di mobilità, stabilità e flessibilità dei distretti articolari direttamente interessati, ma anche dalla valutazione di altre strutture che si collegano tramite sinergie muscolari e miofasciali.

La valutazione funzionale prevedere una serie di esercizi senza carico e in carico da eseguire sul paziente. Possiamo effettuare inizialemente questi tipi di test senza carico:

-Flessione ed estensione del ginocchio

-Rotazione interna e rotazione esterna di anca

-Leg Raise passivo

-Thomas Test modificato

-Test di forza dei flessori di anca

-Test per valutare la qualità del movimento e la forza degli abduttori

-Test per la valutazione del timing del medio gluteo

Inoltre possono essere effettuati anche test in carico per capire il comportamento del ginocchio in relazione all’interazione che ha con altre componenti funzionali come anca, cavigli

e core come ad esempio:

-Gait analysis

-Double leg stance

-Single leg stance

-Single leg stance + propulsione

-Estensione d’anca in piedi

Fonte: Luca D’Alterio Academy – Mvmtherapy

CORRETTIVO E RISULTATO CLIENTE

La cliente si è rivolta a me riferendomi un dolore “lancinante” al ginocchio localizzato anteriormente. Questo tipo di dolore le impediva di affrontare movimenti molto semplici come accovacciarsi per raccogliere qualcosa a terra e salire le scale. La risonanza magnetica che la cliente ha effettuato denota quanto segue: Rotula in lieve bascula laterale; condropatia di II-III grado della faccetta laterale della rotula. Assente versamento articolare. Non evidenti lesioni meniscali. Esiti di pregressa piccola lesione parziale intrasinoviale, cicatrizzata del terzo superiore legamento crociato anteriore. Nella norma le restanti formazioni capsulo-legamentose.

La valutazione funzionale ha seguito i test specificati prima nella “valutazione chinesiologica” tenendo conto delle differenze di qualità del movimento e forza tra arto inferiore sinistro e destro. La cliente presentava forte limitazione in rotazione esterna dell’anca destra (l’anca dolente), poca forza muscolare negli abduttori e molta forza nei muscoli adduttori. Nello stesso arto presentava forte limitazione della caviglia nei movimenti di dorsiflessione ed eversione, con inibizione di forza dei muscoli tibiale anteriore e peroneo terzo. L’arto destro invece presentava limitazione in rotazione interna con una doppia inibizione con forte debolezza dei muscoli abduttori e adduttori e forte debolezza della muscolatura profonda stabilizzatrice dell’anca.

In base a queste valutazioni la cliente ha iniziato un percorso di rieducazione motoria partendo dal lavoro di rilascio miofasciale sull’arto destro. Il lavoro è iniziato sul rilascio dei muscoli dell’anca che si trovavano iperattivi (adduttori) e proseguito poi con il ripristino dei movimenti della caviglia deficitari andando a rinforzare i muscoli del piede inibiti. Sull’arto controlaterale il lavoro è stato svolto prettamente su tutta la muscolatura dell’anca (medio gluteo, piccolo gluteo e grande gluteo) oltre che adduttori, retto femorale e bicipite femorale. Alla fine di questo lavoro differenziato per entrambi gli arti si è passati ad esercizi in carico volti al consolidamento dei miglioramenti muscolari che la cliente aveva ottenuto precedentemente. Gli esercizi che ha svolto sono stati: ponte glutei e squat, durante il quale la cliente non ha percepito più quel dolore lancinante che era risultato invalidante.

BIBLIOGRAFIA

(1) Feller JA, Amis AA, Andrish JT, et al: Surgical biomechanics of the patellofemoral joint. Arthroscopy 23:542-553,2007.

(2)  Lee TQ, Morris G. Csintalan RP: The influence of tibial and femoral rotation on patellofemoral contact area and pressure. J Orthop Sports Phys Ther 33:686-693, 2003.

(3) Reilly DT, Martens M: Exsperimental analysis of the quadriceps muscle force and patellofemoral joint reaction force for various activities. Acta Orthop Scand 43:126-137, 1972.

(4) Shelburne KB, Pandy MG, Torry MR: Comparison of shear forces and ligament loading in the healthy and ACL-deficient knee during gait. J Biomech 37:313-319, 2004).

(5) Patellofemoral pain: an update on diagnostic and treatment options Moira M. McCarthy and Sabrina M. Strickland

(6) Clijsen R, Fuchs J, Taeymans J. “Effectiveness of exercise therapy in treatment of patients with patellofemoral pain syndrome: systematic review and meta-analysis”, Phys Ther. 2014;94:1697–1708

(7) Lack S, Barton C, Sohan O, et al. “Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis”, Br J Sports Med 2015;49:1365–1376.